食管癌是发生在食管中的癌症。食管是一根长的空心管，从喉咙一直延伸到胃，它有助于将您吞咽的食物从喉咙后部转移到胃中以进行消化。食管癌通常发源于食管上的细胞，它可能生长在食管的任何部位。男性比女性更容易发生食管癌。

      食管癌具有明显的地域特异性，我国位于从伊朗北部到中亚地区再到中国中部及北部地区这一“食管癌高发带”，主要病理类型为鳞癌，病因主要为吸烟、饮酒、喜食过热及腌渍食物；而在欧洲、北美等发达国家，食管癌的发生则与肥胖及胃食管返流病导致的巴雷特食管明显相关。我国是食管癌高发国家，2015年国家癌症中心统计显示我国每年新发食管癌病例约48万例【1】。接受食管切除术的食管癌患者，由于手术切除了食管，还要将胃做成管状提到胸腔内，术后只能少食多餐，再也不能大快朵颐。此外，管状胃分泌的胃液会向上返流，出现反酸的症状；部分患者由于吻合口处的瘢痕挛缩会造成吻合口狭窄、进食不畅。不能手术的患者，则预后差，而且后期往往不能经口进食呈明显的消瘦状态，对生活质量和生存都有极大的影响。我国每年因食管癌死亡的病例约为37万，这其后是万千家庭的痛苦，对于食管癌，作为胸外科医生有必要有责任进行相关的科普。

01 日常生活中

如何预防食管癌？

1、戒烟。如果您吸烟，则可以考虑戒烟。对于有戒烟想法但戒烟失败的烟民，推荐您到瑞金医院戒烟门诊就诊，药物和医疗咨询都可以帮助您戒烟。如果您不吸烟，请继续保持。

2、如果饮酒请适度。酒精是世界卫生组织评定的一类致癌物，它从物理、化学两方面损伤食管上皮细胞。如果您平时有饮酒的习惯，请注意适量。对于健康成年人，女性每天最多喝一杯（约等于一听啤酒），男性每天最多喝两杯。

3、多吃水果和蔬菜。在饮食中添加各种五颜六色的水果和蔬菜。

4、保持健康的体重。如果您超重或肥胖，积极控制体重是非常有益的，每周缓慢、稳定地减轻1-2斤体重比较适宜。如果您被肥胖困扰，推荐您到瑞金医院肥胖专病门诊就诊。

食管癌有哪些症状？

1、早期的食管癌通常没有任何症状。

2、中晚期的食管癌具有的症状和体征包括：

• 进食异物感
• 吞咽困难
• 不特意减肥时出现体重下降
• 烧心、胸部不适
• 消化不良、嗳气
• 咳嗽或声音嘶哑

什么时候需要去看医生？

1、如果您有持续的上述症状和体征，请至胸外科或消化科门诊就诊。

2、特别是在有上述症状的同时，如果您有大量饮酒史、喜食过热食物或腌渍食品、肿瘤家族史等高危因素，则应格外重视。

3、另外，对于有胃食管反流病及被诊断出患有巴雷特食管的患者，由于这是一种癌前病变，上述症状的持续加重可能表明病情正在恶化。这些情况都需要及时至门诊就诊。

02 在门诊，医生会做什么

      在详细了解病史之后，医生会开具一些检查。这些检查主要是两个目的，一是诊断是否为食管癌，一是评估肿瘤的程度。

诊断是否为食管癌：

1、钡餐。患者吞下包含硫酸钡的糊状液体，然后进行X射线检查。钡剂会覆盖在食道的表面，然后在X射线上显示出食管表面组织形态、结构的变化，不同的食管病变在钡餐检查下会有不同的影像学征象。

2、胃镜检查。胃镜检查时，内镜科医生会通过装有镜头的柔性管喉咙向下进入食管，通过连接的显示器观察食管壁是否有癌症或炎症的部位，肿瘤组织通常质脆、易出血。

3、活检。活检通常在胃镜检查时一并完成，医生会钳取可疑组织样本并送到病理科以寻找癌细胞。病理是疾病诊断的金标准，对于食管癌的手术治疗和放化疗都是必需的。

评估肿瘤程度：

      食管癌的评估采用TNM分期系统，即T（瘤体本身）、N（淋巴结情况）、M（转移情况）。一旦确诊为食管癌，医生可能会建议进行其他检查，以确定癌症是否扩散到了淋巴结或身体的其他部位。为了提高就诊效率，这些检查有可能是和胃镜、钡餐同时开具给患者的。检查包括：

1、超声内镜（EUS）：评估肿瘤的浸润深度（T）

2、增强CT：评估瘤体情况（T）和淋巴结情况（N）

3、PET-CT：评估是否有淋巴结（N）及全身转移(M)

制定治疗方案

      医生会根据上述检查结果来确定食管癌的临床分期，并推荐给患者适合的治疗方法。

1、外科医生提到的食管癌通常指胸段食管癌，其治疗策略取决于病理类型、癌症的分期、患者的整体健康状况以及医生的经验和习惯。目前，外科手术是胸段食管癌最重要的治疗手段，手术可以作为单独的治疗方案，也可以与其他治疗方法相结合。

2、有5%-6%的食管癌发生在食管颈段，即颈段食管癌，通常为鳞癌。颈段食管长6-8cm，向下咽延伸至胸廓入口(胸骨上的凹陷处)。颈段食管癌的手术通常需要一起切除喉咽，除非肿瘤没有侵袭喉、气管和食道入口。但颈段食管癌通常在发现时已经是局部晚期，如果手术则不得不牺牲咽喉部的功能，术后语言功能丧失会严重影响患者的生活质量。好在颈段食管鳞癌具有与头颈部鳞癌相似的特性，对放疗反应较好，放疗也是颈段食管鳞癌的标准治疗方式，经治后 5年生存率可以达到接近50%。

      根据目前的情况，门诊的食管癌患者以胸段、中晚期居多，我们建议每位食管癌患者都参加食管癌多学科会诊（MDT）讨论，瑞金医院食管癌MDT由胸外科主导，肿瘤科、放疗科、消化科、影像科等相关科室医生参与共同制定个体化治疗方案。

03 住院时，如何治疗

      根据门诊制定的治疗方案，不同的患者需要去不同的科室住院治疗。需要手术的患者至胸外科入院后，会完善包括血检、心肺功能等一系列术前检查，以确保麻醉、手术的顺利进行。手术的目的是切除食管癌。根据癌症分期，用于治疗食管癌的手术包括：

• 内镜手术：如果病理是低度或高度上皮内瘤变，或者肿瘤非常小、局限于食管粘膜层并且尚未扩散，那么外科医生可能会建议患者通过内镜行肿瘤切除术。内镜手术大多由消化科或内镜科完成。

• 食管切除术（Esophagectomy）：通常，外科医生会切除包含肿瘤的食管，清扫胸腔及腹腔的区域淋巴结。并将胃切除一部分做成类似食管的管状胃上提至胸腔与上段食管重新吻合以重建消化道。食管切除术有一定的死亡率（<3.5%），并存在严重并发症的风险，例如吻合口漏、出血以及感染等。因此选择有经验的外科医生尤为重要。

      根据手术方式，食管癌切除术主要可以分为三种，即仅左胸一个切口的Sweet术式、右胸+上腹部两个切口的Ivor-Lewis术式、右胸+上腹+左颈三个切口的Mckeown术式。Sweet术式对上纵隔淋巴结清扫不到位，而且术后总并发症发生率和死亡率均比Ivor-Lewis术式高【2】，因此现在我们不太选择Sweet术式。对于胸上段的食管癌通常我们采用Mckeown术式，但该术式由于要把管状胃上提到更高的颈部，吻合口张力更高更容易发生吻合口漏；优点是即使发生吻合口瘘，坏死组织可经颈部切口排出而不流入胸腔，症状较轻且不易发生纵隔感染等二次并发症。

微创手术是什么？

      微创手术是相对于开放手术的概念。开放食管切除术手术切口大，创伤大，患者痛感明显；微创手术利用2-4cm的手术切口完成与开放食管切除术相同的操作。由于切口更小，微创手术的优点是可以预料的，比如痛感的改善，更不容易感染等。微创手术是外科技术发展的趋势，目前包括腔镜手术以及更先进的机器人手术。

      瑞金医院李鹤成教授团队在食管癌微创手术方面具有很深的技术积累。2014年，我们发表了食管癌胸腔镜+腹腔镜的手术研究【3】，证明了全腔镜食管切除术及单操作孔全腔镜食管切除术的安全性及可行性。该术式被纳入施普林格出版社出版的《肺和食管癌微创外科手术图集》。2015年，我们发表的系统研究表明微创食管切除术具有与开放手术相当甚至更好的长期生存率，并且总并发症发生率及感染发生率均较低【4】，该研究被施普林格出版社出版的《胃肠道微创手术专家指南》、《希腊和塞浦路斯食管癌临床实践指南》引用。2015年5月我们开展了更先进的机器人辅助微创食管切除术，目前累计已开展一百余例，初步研究结果证明机器人辅助食管切除术安全可行，具有与腔镜食管切除术相当的效果【5】。

淋巴结清扫的意义？

      淋巴结是小的豆形器官，它是人体免疫系统的一部分，可以储存淋巴细胞，有助于抵抗疾病和感染。食管癌可较早的发生淋巴结转移，即肿瘤细胞通过淋巴管进入淋巴结中。手术中清扫淋巴结主要有两个目的：

• 尽可能清扫掉体内的肿瘤细胞。
• 使肿瘤的分期更加准确。淋巴结分期由发生肿瘤转移的淋巴结个数决定，只有清扫足够数量的淋巴结，才能准确知道体内有多少个淋巴结发生了转移，使分期更加准确。肿瘤分期又决定了术后是否需要放化疗，因此淋巴结清扫是非常必要的。

清扫淋巴结有什么副作用吗？

• 乳糜漏。重要的淋巴管损伤可能会导致乳糜漏的发生，大量淋巴液漏出可造成水电解质失衡及营养丢失，有的甚至可引起乳糜胸。
• 淋巴水肿。清扫淋巴结后，由于局部淋巴回流不畅导致局部组织的水肿，称为“淋巴水肿”。例如，乳腺癌术中清扫腋下淋巴结可导致明显的上肢水肿，这可能是终身存在的问题。食管癌切除术清扫的淋巴结位于胸腔和腹腔，很少发生可察觉的淋巴水肿。
• 不会影响人体免疫系统。人体的免疫系统相当复杂且庞大，局部的淋巴结清扫一般不会影响人体的免疫系统功能，请不用担心。

      可以看出，淋巴结清扫对于食管癌手术具有重要的意义。瑞金医院胸外科李鹤成教授团队对食管癌淋巴结清扫进行了多项研究，包括提出肝总动脉旁淋巴结可以不予清扫【6】；对于伴有喉返神经旁淋巴结转移的患者，如果胸部或腹部淋巴结转移的数目≥4枚则发生颈部淋巴结转移的可能性比较大【7】。这些研究结果对于淋巴结清扫范围的修正及个体化提供了有意义的帮助。

老年人可以接受食管癌切除术吗？

      根据我们2019年的一项研究，没有确凿证据表明老年患者的总并发症发生率有所增加。但与相对年轻的患者相比，接受食管切除术的老年食管癌患者院内死亡风险较高，总生存率较低【8】。虽然这可能是由于老年患者本身预期寿命比年轻患者较短导致的，但也提示老年食管癌患者从食管癌切除术中获益相对较低，风险相对较大。老年食管癌患者需要经验丰富的外科医生来评估手术获益。

04  术后并发症怎么办

• 吻合口瘘：只要进行了吻合，就有发生吻合口瘘的可能，这是不能避免的。吻合口瘘的发生率为5％至20％。吻合口瘘是食管癌术后最重要的并发症。治疗吻合口瘘的方法包括支架置入、生物胶封堵、再次手术修补等。最近我们研究了内镜辅助纵隔内引流在质量食管癌术后吻合口瘘中的效果，相比生物胶封堵，内引流具有更短的术后住院时间，表明内引流技术具有更快速的恢复效果。此外，校正后的相关性分析显示，从诊断吻合口瘘到处理吻合口瘘的时间越短，住院时间越短，这表明诊断吻合口瘘后应尽早进行有效处理以加速患者康复【9】。
• 肺炎：肺炎是食管切除术后最常见的并发症，大约16％至67％的患者可发生肺炎。而且肺炎与术后死亡显著相关，食管切除术后三分之二的死亡率都是由于肺炎导致的。为了降低肺炎的发生，术前可采取的措施包括戒烟和呼吸功能训练等，术后要注意多咳嗽咳痰、促进肺复张、保持口腔卫生，进食时要保持坐姿以防止误吸等。特别是术中吼返神经损伤引起术后声音嘶哑的患者应特别注意避免误吸，因为吼返神经损伤后咽喉部的感觉和运动功能都有一定程度的损伤，更容易发生误吸、进而出现肺炎。
• 吻合口狭窄：食管切除术后约9％至40％的患者会发生吻合口狭窄。狭窄可能是由于瘢痕挛缩引起的，或者由于更久之后出现的吻合口复发导致。吻合口狭窄会引起吞咽困难和误吸，并可能导致饮食摄入不足和营养不良。出现该症状后患者应进行胃镜检查。如果只是良性的吻合口狭窄，内镜下扩张术可以有效缓解症状。如果是肿瘤复发导致的，则需要手术、放化疗等后续治疗。
• 反酸：食管切除术后约20％至80％的患者会发生胃液返流导致的反酸。使用质子泵抑制剂如奥美拉唑可以缓解症状。
• 乳糜胸：原因是重要的淋巴管如胸导管破损引起的淋巴液流入胸腔，其发生率从0％到8％不等，表现为术后胸腔引流管引流出血清性或乳白色液体。有些医生会根据经验在术中结扎胸导管以防止这种并发症，但也有研究认为预防性结扎胸导管并不能减少术后乳糜漏的发生率。确诊后，治疗方法包括肠外营养支持、胸膜固定术或再次手术结扎胸导管。
• 其他：其他可能发生的并发症包括房颤、胃排空障碍、倾倒综合症等。如有发生，则给予相应治疗。瑞金医院作为一家综合性医院，在应对各种并发症方面同样有优势。

05  围术期康复锻炼

      瑞金医院胸外科致力于多学科团队服务患者的形式，在了解病人食管手术各方面的困惑与需求后，整合了医生、护士、康复师、社工队伍，邀请食管肿瘤住院病人及家属参与其中，开展“食道围手术期”系列沙龙。以多对多的形式，融合“生理—心理—社会”新型医学观的理念，用多元的视角提供为患者和家属答疑解惑、舒缓情绪的平台，力求改善住院治疗体验、促进病人互助支持感的形成。

声明：部分插画来自插画师tango2010，已获授权；部分插图来自网络。

参考文献：

【1】Chen W, Zheng R, Baade PD, Zhang S, Zeng H, Bray F, Jemal A, Yu XQ, He J. Cancer statistics in China, 2015. CA: a cancer journal for clinicians. 2016 Mar;66(2):115-32.

【2】Li B, Xiang J, Zhang Y, Li H, Zhang J, Sun Y, Hu H, Miao L, Ma L, Luo X, Chen S, Ye T, Zhang Y, Zhang Y, Chen H. Comparison of Ivor-Lewis vs Sweet esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma: a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2015 Apr;150(4):292-8. doi: 10.1001/jamasurg.2014.2877.

【3】Guo W, Ma L, Zhang Y, Ma X, Yang S, Zhu X, Zhang J, Zhang Y, Xiang J, Li H. Totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy with single-utility incision video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of mid-lower esophageal cancer. Diseases of the Esophagus. 2016 Mar 1;29(2):139-45.

【4】Guo W, Ma X, Yang S, Zhu X, Qin W, Xiang J, Lerut T, Li H. Combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy versus open esophagectomy: a meta-analysis of outcomes. Surgical endoscopy. 2016 Sep 1;30(9):3873-81.

【5】Zhang Y, Han Y, Gan Q, et al. Early outcomes of robot-assisted versus thoracoscopic-assisted Ivor Lewis esophagectomy for esophageal cancer: a propensity score-matched study. Annals of surgical oncology. 2019, 26(5): 1284-91.

【6】Ma X, Li B, Yang S, Guo W, Zhu X, Li H, Xiang J, Zhang Y, Chen H. Extent of lymph node dissection: common hepatic artery lymph node dissection can be omitted for esophageal squamous cell carcinoma. Journal of thoracic disease. 2014 May;6(Suppl 3):S325.

【7】Li H, Yang S, Zhang Y, Xiang J, Chen H. Thoracic recurrent laryngeal lymph node metastases predict cervical node metastases and benefit from three‐field dissection in selected patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Journal of surgical oncology. 2012 May 1;105(6):548-52.

【8】Han Y, Liu S, Guo W, Zhang Y, Li H. Clinical outcomes of oesophagectomy in elderly versus relatively younger patients: a meta-analysis. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2019 Dec 1;29(6):897-905.

【9】Guo W, Zhu L, Wu Y, Yang S, Du H, Zhou X, Che J, Hang J, Li H. Endoscope-assisted mediastinal drainage therapy for anastomosis leakage after esophagectomy: a retrospective cohort study. Annals of Translational Medicine. 2019 Dec;7(23).

作者：瑞金医院胸外科  郭威