消化道手术患者往往因营养不良导致术后并发症与死亡率升高，因此消化道手术后的营养支持治疗极其重要。一般来说，消化道手术后营养支持的适应症包括：术前吞咽困难、术后消化道瘘、术后空肠过短、术后高代谢状态、纠正和预防手术前后营养不良。营养的给予途径包括：肠外营养（PN, parenteral nutrition）和肠内营养（EN, enteral nutrition）。

      自上世纪下半叶来，临床营养的概念从无到有，临床营养的策略也不断转变进化。

策略1  从营养支持到营养治疗的转变

      1990年以前的策略是营养支持，即维持氮平衡、保存瘦肉体。到了1990年后策略变为营养治疗，即除了维持氮平衡，还需要维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复。

策略2  从首选肠外营养到首选肠内营养的转变

      20世纪70年代前没有专门的营养制剂，营养基本靠吃，能吸收多少基本靠运气。20世纪70年代起开始出现静脉营养制剂，因此当病人需要营养支持时，临床唯一的选择是静脉营养，而且是经中心静脉途径，因为营养制剂对外周静脉刺激太大。20世纪80年代随着静脉营养制剂的改进，当病人需要营养支持时，可以选择周围静脉营养。但很快发现长期静脉营养对肝功能的损害。20世纪90年代，肠内营养制剂开始成熟，营养支持的理念也发生改变，认为当肠道有功能且能安全使用，我们应该使用它。

      肠内营养理念的兴起：20世纪80年代以前大家认为，当机体应激时，肠道处于“休眠状态”，应该让它更多地休息。20世纪80年代以后，大家认识到肠道是一个免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞。当机体处于应激状态时，肠道作为一个炎症的中心器官之一，肠道粘膜屏障功能会受到损伤。由于大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等原因，肠粘膜屏障功能出现损伤，肠内细菌、内毒素发生移位，造成肠源性炎症甚至全身炎症反应，最终发生多脏器功能衰竭。

      而肠内营养，恰恰能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障，防止细菌移位以及应激性胃肠道损伤。因此，当前的营养策略是：“全营养支持、首选肠内、肠内肠外联合应用”。

策略3  从营养不良到营养风险的概念的转变

      营养风险与营养不良风险、营养不良（不足）在内涵上有很大差别。营养风险是指营养因素导致不良临床结局的风险，而营养不良风险只是指发生营养不良的风险，不涉及临床结局。营养不良用来描述现存的营养受损状态。营养风险概念的发展所基于的假设是营养支持不仅适用于已有营养不良的患者，而且也适用于由于疾病、手术或创伤导致的应激代谢状态，营养需要量增加的患者。营养风险概念的范围要比营养不良（不足）广泛。

      胸外科病人营养不足发生率为12.34%，胸外科病人营养风险评估≥3分的比例为35.24%；消化道手术的患者营养不足发生率以及营养风险评估高分比例更高。目前消化道手术后肠外/肠内营养支持比例为4:1，大部分医院还是采用肠外营养支持，因此胸外科病人早期肠内营养治疗刻不容缓！

策略4  从高营养到允许性低热卡的转变

      曾经，我们强调营养不足的风险，在术后即给予足量高营养。现在,术后早期要求低热卡，后续再逐步增加热量和蛋白质。

      瑞金医院胸外科自上世纪90年代起就开展消化道手术后肠内营养支持治疗的应用，采用的手段包括鼻饲管、空肠管等各种手段，实现患者消化道手术后的快速康复。

总结一下，为什么要尽可能用肠内营养？

• 全面、均衡，更符合生理，操作简便
• 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复
• 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍
• 有利免疫调控
• 经济又安全
• 较PN更易控制血糖

作者：瑞金医院胸外科  周翔