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食管、贲门癌术后吻合口瘘的防治
上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科
发布时间:2015-07-06

由于食管无浆膜,术后吻合口瘘的发生率比胃肠手术高,尤其颈部食管术后瘘的发生率可高达20%左右。一旦发生瘘,则关系到患者的康复和生命的安危。

一、 吻合口瘘的原因

1、 吻合口的张力过高

如果代食管的消化道内液体滞留,造成腔内的压力增高,加上术后吻合口组织水肿,使吻合口钉孔产生裂隙,在消化液的腐蚀下,裂隙扩大成瘘。

2、 血供受损

良好的血供是吻合口愈合的重要保证。吻合口附近的血供一旦受损,会引起吻合口处组织供血不足,影响愈合,甚至发生瘘。

3、 吻合口的完整性受损

消化道重建是食管癌,贲门癌根治术中最重要的环节。术后早期的吻合口瘘,可能与吻合的质量及完整性受损有关。因食管无浆膜,组织脆弱,分离及重建时易受损伤,从置荷包缝线、横断食管、吻合器底座的置入,吻合器闭合的程度和击发,都与吻合的完整性有关。每个细节,如有缺陷,都会损伤吻合口的完整性。

4、 感染

吻合口区域如有积血积液、术中手术野污染,或吻合口有针孔样渗漏,则会引起局部感染或脓肿,影响吻合口的愈合,甚至引起吻合口瘘。

5、 全身状况欠佳

患者如合并有低蛋白血症、糖尿病、重要生命器官如心、肝、肾、肺等功能不全,全身营养不良等,吻合口瘘的发生率会增加。

二、 吻合口瘘的预防:

1、 减少吻合口的张力

(1) 保持胃管畅通:

在肠蠕动恢复前,胃管将管状胃中消化液引流出,防止胃过度扩张,减少张力。因此术后冲洗胃管、保持胃管通畅很重要。

(2) 扩大膈肌裂孔:

代食管的胃肠一般经膈肌裂孔上提至胸腔,术中应切断部分膈肌脚,扩大膈肌裂孔至四指能通过。如扩大不够,裂孔会使管状胃受压并形成缩窄环,使食物通过在此受阻,使管状胃压力增加扩张,产生逆向蠕动或呕吐,可能引起吻合口瘘。

(3) 幽门成形术:

贲门癌在作近段胃大部切除时,因迷走神经被切断,幽门括约肌松弛较困难,食物易滞留于残胃中,使吻合口瘘的发生率增加,因此在某些幽门肥厚或十二指肠溃疡引起幽门疤痕的病例中,可作幽门成形或用空肠代胃。

2、 吻合口的良好血供

食管癌根治术,目前常制作管状胃代替食管。管状胃的血供,主要靠胃网膜右血管,它覆盖胃大弯侧3/5区域的血供,胃网膜左和胃短血管各覆盖1/5区域血供,胃网膜左与右血管间常有血管弓相连,但胃底仅靠胃短血管供应。由于胃底的血供差,胃壁又薄,因此吻合一般选在血供较好的胃体部分,胃底常被切除。

颈部吻合口瘘高发的原因,可能颈部吻合路径较长,张力较高。颈段食管血供来自甲状腺动脉,血供较差。如颈部食管与胃底作吻合,因张力高,血供差,胃底胃壁又薄弱,因此颈部吻合口瘘的发生率比胸内吻合口高很多。

为保证吻合口有良好血供,管状胃宽度在4厘米左右,吻合口与残端及管状胃的切缘要有足够的宽度,以保证吻合口有良好的血供。

3、 吻合口的完整性

完整的食管吻合的重要条件。在分离食管时尽量不损伤食管,作荷包时应缝合全层,不遗漏黏膜;在切开食管放置吻合器底座时,不损伤食管的黏膜和肌层。荷包线外食管残端的长度在5毫米左右,太长会有组织夹在胃与食管间,影响愈合;太短会使吻合口不完整。吻合器闭合时不能压榨太紧损伤食管壁,又不能太松使缝钉成形不全。吻合口加缝时,打结从两侧组织靠拢即可,防止缝线割裂组织。吻合完毕,要检查吻合口内壁和外壁是否光滑完整。切下的食管和胃壁是否完整。

4、 防止吻合区域感染

术中污染和食管床积血积液易造成感染,引起吻合口瘘。

(1) 分离食管时,来自主动脉的支气管动脉和食管动脉,离断时较粗的要结扎,较细的可电凝止血。

(2) 胃底和胃大弯侧血管断端需结扎,胃右血管在制作管状胃时,切割处应缝合止血,管状胃切缘需加强缝合,防止裂开和渗血。

(3) 食管床应放置负吸球引流,以保持吻合口附近无积血积液。

(4) 为防止在摘除淋巴结后引起淋巴液渗漏,可结扎胸导管。

(5) 术毕应多冲洗胸腹管,以减少污染。

5、 改善全身状况、促进组织愈合

(1) 消化道手术,短期需禁食,因此术后需营养支持,如用肠内营养,术中需作营养造瘘或放置营养管。营养管注意固定和保持通畅。

(2) 低蛋白血症者应补充人血白蛋白或血浆。

(3) 糖尿病患者应定时测血糖并用胰岛素治疗。

(4) 术后应协助咳痰,早期下床活动,防止肺部感染和肠粘连等并发症。

(5) 保持胸引管通畅,防止胸腔积液。

三、 吻合口瘘的判断

(1) 胃酸刺激膈肌会引起剧烈胸痛,以后感染形成,胸腔内有渗出液,疼痛会减轻,如有剧烈胸痛,随后又出现39℃左右高热,白血球计数在15×109/L左右,中性粒在85%左右,床边胸片见胸腔内有可疑液平,则应高度怀疑吻合口瘘。

(2) 口服美兰溶液,胸引管中如有兰色出现,则证实有吻合口瘘。

(3) 口服碘造影剂并行X线透视或摄片,如有造影剂从吻合口外溢,则证实有吻合口瘘。

(4) 胃镜检查,可以明确证实吻合口瘘的存在。

四、 吻合口瘘的治疗

上世纪八、九十年代,发现吻合口瘘一般性再次手术作修补术。近二十年,因肠内营养的应用,患者如发生吻合口瘘,给予支持疗法等综合治疗,促进吻合口瘘自然愈合,只有较大的瘘和坏死,无自然愈合可能的,才需二次手术。

(1) 加强营养支持,注意水电解质平衡,除肠内营养外,补充人血白蛋白,血浆和静脉营养。

(2) 保持胃肠减压通畅,防止胃酸从瘘口中溢出,腐蚀瘘口和胸内组织。

(3) 选择敏感的抗生素感染,质子泵抑制剂如奥美拉唑等抑制胃酸分泌,促进瘘口愈合。

(4) 保持食管床负吸引流及胸腔引流通畅,使胸内及吻合口区域无包裹性积液,促进瘘口周围粘连及局限化。

(5) 如胸腔引流每天有较多脓液出现,建议将食管床的引流管改成冲洗管,每天冲入一定量盐水,并保证能从胸引管顺利吸出。冲洗液如不能排出,则不宜冲洗。在冲洗前需排除气管食管瘘,以免窒息。

(6) 在术后二周左右,可通过胃镜在瘘口防止内引流管并给予吸引,促进瘘口局限化。

(7) 在瘘口周围已有粘连和局限化后,经胃镜冲洗残腔清洗后,注入生物胶填塞残腔,促进愈合。

(8) 如有吻合口瘘造成局部糜烂出血,在冲洗干净后,经胃管注入冰盐水,每500毫升冰盐水中加入去甲肾上腺素5支。注入200至300毫升后,夹住胃管保留一定时间,然后吸出并冲洗至无血块,再注入冰盐水保留,达到止血目的。静脉内再用凝血酶原复合物和钙剂止血,必要时输血。

(9) 如瘘口较大无自愈可能,应尽早手术修补,修补材料可用带蒂心包、膈肌、胸壁肌肉、大网膜等材料。

吻合口瘘是每个胸外科医师一生都会碰到的并发症,注意手术过程中的每个细节,以期能减少吻合口瘘的发生,减少患者痛苦,也减少医师本人的烦恼。

技术支持:骏远高科技