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如何提高肺癌微创手术的疗效
上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科
发布时间:2015-04-18

由于大众对健康的重视,每年体检中,胸部CT发现肺内小结节病变的人很多,经过筛查,有一部分肺癌患者,需要手术治疗。肺癌微创手术目前已在全国各大医院普通开展,创造了各种术式和学派。如何提高手术疗效,是我们每个胸外科医师必须思考的问题,也是患者最关心的问题。疗效有近期和远期之分,近期疗效是如何减少手术并发症,使患者早日康复;远期疗效是如何提高患者的生存期和生活质量。

  • 减少手术并发症:

肺癌微创手术的并发症主要有出血、肺部感染、支气管胸膜瘘等。

  1. 出血:分术中出血和术后出血。由于肺血管直接与心脏相连,因此,即使有针孔大小的出血点,也会引起较多的出血。为了防止术中出血,微创肺手术需要术者熟练的操作技术,细心谨慎的工作作风、临危不乱的处理能力。

微创肺叶切除,难在肺血管的解剖,尤其在叶间裂不全和淋巴结与血管粘连时更难,为了防止术中出血,在分离血管时,一手持吸引器,另一手拿电钩,电钩插入血管鞘内,挑起血管鞘,吸引器钝性分离并保护血管,再用电凝切开血管鞘,电凝一般控制在30至40左右,过大时电火花会击伤血管壁引起出血。如用超声刀分离血管,有超声能量的一侧须远离血管壁,有塑料片的一侧插入血管鞘与血管间,选择切割血管鞘不会灼伤血管引起出血。其次,血管游离要彻底,血管二侧及背侧的结缔组织尽量剖开,游离血管的长度在1.5cm至2cm左右,过短穿越会困难,过长会损伤血管分支引起出血,如有淋巴结,尽可能摘除,使穿越血管更容易。在切割血管时,切割缝合器穿过血管要轻柔,注意方向和角度,遇有阻力时勿强行通过,或再次游离血管后进行。穿过后要看清器械的走向及头端位置后再闭合切割。血管的残端一般在5mm左右,太长会形成血栓,太短时残端如出血不易止血。

如有血管损伤出血,首先不要慌张,以最快的速度用吸引器头压住出血处,压迫止血,再设法阻断血管的近远端,在出血控制后,可用4-0 Prolene线缝合出血点二侧止血。

术后出血,一般有支气管动脉出血、肋间动脉出血、肺切缘出血和胸壁切口出血等,支气管动脉和肋间动脉来自主动脉分支,压力较高,术中虽经电凝或超刀已使血管残端闭合凝固,但术后如血压升高或波动,使血凝块脱落,造成术后出血。

预防术后出血,术中对较粗的支气管动脉用钛夹钳闭后再切断,纵隔及隆突下淋巴结清扫时用超声刀凝固后再切断血管,并用喷凝止血。切割缝合器切割血管及肺组织时应先闭合15秒钟,压紧组织并使仓钉成形后再切割和退出,可防止残端和切缘出血,血管残端出血可用纱布压迫数分钟或用钛夹钳闭出血处,严重时可缝合止血,肺切缘出血可用3-0 Prolene线缝合止血。术中或术毕应检查所有创面及血管、支气管残端,胸壁切口、淋巴结清扫处及胸顶有无粘连索带断裂出血等。

  1. 肺部感染的预防和治疗:

术前:吸烟者应禁烟二周左右,痰多者应给予化痰药物及雾化吸入,以利排痰,并做痰培养和药敏试验,供术后选用抗生素参考,有感染病灶者应控制后再手术。

术中:预防性应用抗菌素防止感染,麻醉医师术中吸痰,术毕张肺前应吸尽痰液,以利余肺膨胀。术者应注意无菌操作。

术后:选用敏感抗菌素,一般用2至3天,加强术后护理、协助咳痰,雾化吸入,化痰药物等排痰措施,咳痰困难时气管内注入生理盐水3至5ml/次,强迫咳痰,如有肺不张时,应作纤支镜吸痰。

  1. 支气管胸膜瘘:分支气管残端漏气和肺切缘或剖离面支气管肺泡漏气。

支气管残端瘘可能因缝合钉脱开,或由于清扫淋巴结时将支气管动脉切断太多造成供血障碍,残端不愈合而形成瘘。因此在清扫淋巴结时注意保留支气管的血供。术毕彻底张肺,检查有无漏气,如支气管残端钉合不满意,用可吸收线加强缝合。如果肺切缘或剖离面漏气,可用3-0 Prolene线连续缝合,减少肺泡漏气。

  • 提高肺癌微创手术的远期疗效

为了提高肺癌患者的生存期和生活质量,我们应严格执行相关肺癌诊疗规范。

  1. 术前完善各种检查,以便明确诊断。

临床医学、首要诊断。在决定作肺癌微创手术前,胸外科医师应从病史、实验室检查、肿瘤标志物检测、痰找脱落细胞,影像学检查如胸部CT、PET-CT及它们的动态变化,内镜检查如纤支镜直视下活检、刷检、灌洗细胞学检查,经支气管针吸活检术(TBNA),超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA),CT引导下经皮肺穿刺活检,胸腔镜下病灶局切后做冰冻切片检查等。在确定肺部结节恶性不能排除时,才可做肺叶切除,千万不能草率从事,以免造成不必要的损害和麻烦。

  1. 规范化手术。

遵循最大限度切除病变和最大限度保留健康的肺组织。

电视辅助胸腔镜外科(VATS)是十分成熟的肺微创手术技术,手术包含二部分:病肺切除和淋巴结清扫,由此演化出完全性切除、不完全性切除和不确定切除,我们应力争完全行切除,以期提高手术远期疗效。

  1. 病肺切除:

根据肺部结节大小、形态结构、病理类型和患者身体状况等,肺微创手术可分解剖性肺叶切除和亚肺叶切除。

解剖性肺叶切除仍是肺癌根治术的金标准。手术顺序应先处理肺静脉,后处理肺动脉和支气管,最后处理叶间裂。但由于个体差异和不同术式,以方便和安全需要,顺序可以不同。术中防止挤压、牵拉、钳夹肿瘤组织,取出时应将病肺放入标本袋中,避免污染切口和种植。

亚肺叶切除包含解剖性肺段切除和肺楔形切除,目前适应症可考虑为:高龄,肺功能差或身体状况不允许做肺叶切除,病灶位于肺实质外1/3的周围型肺结节,病灶直径≤2cm,CT提示磨玻璃病灶中实性成分小于50%的腺癌。亚肺叶切除的范围,要求切缘距离病变边缘≥2cm,或切缘与肿瘤边缘的距离≥病变直径。术中应作支气管切端,肺切缘等冰冻病理检查,如有阳性者,应作相应处理。

  1. 淋巴结清扫:

完全性切除(R0手术),除完整切除原发病灶所在的肺叶外,应常规进行系统性肺内和纵隔淋巴结清扫。指南规定最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样,并尽量保证淋巴结整块切除,右肺的清扫范围为2R,3A,3P,4R,7-9组淋巴结及周围软组织,左肺淋巴结清扫范围为4L,5-9组淋巴结及周围软组织。淋巴结的清扫,除范围外,淋巴结的数量一般要求在10个以上。

摘除淋巴结,要求无抓持暴露,完整、彻底地切除。具体操作时,用吸引器及电钩或超刀,暴露淋巴结所在部位,吸引器吸除手术野积血,保持手术野清晰,并借助吸力,推、拨、挑淋巴结的边缘,超刀分离、切割淋巴结边缘及血管,并使超刀有超声能量的一侧远离支气管膜部、隆突、血管、食管等重要结构,以免灼伤这些组织造成伤害。完整和彻底清扫淋巴结,对防止肺癌的转移至关重要。

  1. 综合性治疗提高远期疗效

指南要求对肺癌采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,根据患者肿瘤病理学分类、分期和分子分型及患者机体状况,合理应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期延长患者生存期,控制肿瘤进展和改善生活质量。

手术适应症:(1)I期、II期和部分IIIa期纵隔淋巴结<3cm或未融合者,非小细胞肺癌和I期小细胞肺癌。(2)部分IV期非小细胞肺癌有单发脑或单发肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性者,可手术探查。

手术后,Ia、Ib期肺癌一般不需化疗,但Ib期有高危因素者,应给予术后化疗。包括:癌肿累及胸膜、脉管内有癌栓、分化差、神经内分泌癌、肺楔形切除、淋巴结清扫不充分、癌肿直径>4cm等。

完全切除的Ia期和Ib期(高危因素除外)不推荐术后辅助化疗、放疗和靶向治疗。其余各期肺癌、根据指南采用综合性治疗,提高疗效,延长生存期和改善生活质量。治疗期间,应定期随访。肿瘤标志物的随访:1至3年内,3个月检测一次,3至5年内每半年一次,5年后每年一次。如有升高(>25%)应一个月复测一次。术后随访,二年内3至6个月一次,2至5年内半年一次,5年后一年一次。随访内容包括胸部CT、头颅MR、骨扫描、肝、肾上腺、锁骨上淋巴结等B超,如有异常,请有关专科医师作相应治疗。

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